重慶市江津區醫療保障局關于區第十八屆人大七次會議第013號建議辦理情況的答復函

陽斌代表：

您提出的《關于進一步強化醫保資金使用監督監管力度》（第013號）收悉。經研究辦理，現將辦理情況答復如下。

一、關于建立健全醫保基金監管制度的建議

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，黨中央、國務院高度重視醫保基金安全，相繼出臺了《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號），重慶市政府也配套發布了實施意見，2024年，我局聯合區衛生健康委等七部門印發《貫徹落實〈國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見〉若干措施分工方案》，并按常態化監管要求，不斷完善基金監管制度體系建設，落實具體監管措施。

（一）強化部門協作，實現信息共享。2024年，我局與區衛生健康委等部門聯合開展醫保基金違法違規問題專項整治行動，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為；區衛生健康委聯合區醫保局等部門開展規范民營醫院執業專項整治行動；聯合召開打擊欺詐騙保“百日攻堅”專項整治聯席會和村衛生室診所醫療服務行為監管專題座談會，多部門齊抓共管形成監管合力。

（二）堅持寬嚴相濟，分類處置原則。對欺詐騙保違法犯罪行為，依法從嚴重處。對一般違法違規問題，以規范為主要目的，綜合運用協議處理與行政處理，持續推進問題整改。督促定點醫藥機構對照“醫保負面清單”開展自查自糾。有力地維護了醫保基金安全。您提出的建議非常中肯，與我們工作推進方向一致，在下一步工作中我們繼續努力不斷完善。

二、關于建立“互聯網+醫保基金監管”平臺的建議

國家醫保局成立后，積極推進智能監管體系建設，統一醫保編碼推動醫療保障標準化和信息化，實現全國醫保信息數據交換互認互聯互通?，加強部門間信息交換和共享，加強大數據應用。2023年以來，國家和市兩級醫保部門依托監管大模型多次下發醫保違規疑點數據進行核查，疑點數據覆蓋范圍大、精準性強，有效地規范醫藥服務行為。

重慶市醫保局堅持智能監管技術賦能。大力推進智慧醫保綜合監管子系統建設，建成覆蓋全市的醫保基金智能監管網絡。按照“事前提醒、事中審核、事后監管”的方式，對醫療服務行為進行全流程、全環節、全方位實時監控，可對超限用藥、過度診療、分解住院、門診慢特病重復超量開藥等15種違規行為、16991個醫療服務項目違規問題進行有效防范。運用數字建模、生物識別等信息化手段，開展基金數據匯總、問題疑點篩查、運行規律分析、風控等級劃分、違規風險預警、就醫真實性識別等工作，形成統計分析報表五大類20張，搭建大數據預警模型10個，提高了違規檢出效率，豐富了監管方法手段，擴大了監管覆蓋范圍；不斷完善優化系統功能，2022年，系統新增智能審核“事前提醒”、門診慢特病用藥提醒、全量數據上傳、進銷存管理等功能，積極有效應對工作中遇到的新問題。2024年10月，市醫保信息平臺開通藥品追溯碼采集模塊，對藥品使用進行全流程管理。我局依托市級平臺，通過購買第三方服務積極推進我區血液透析場景監控建設，通過人臉識別、生物識別、大數據分析等新技術的應用，著力解決透析患者冒名就醫診療、虛假診療等違法違規問題。您提出關于利用大數據、人工智能等技術的建議很有遠見，希望我們共同努力加快我區醫保基金智能監管信息化平臺建設步伐。

三、關于加強醫保基金監管人才隊伍建設的建議

區醫保局成立以來，高度重視監管隊伍建設。一是通過公開選調、招錄等方式積極引進醫學、藥學、信息、財務、法學等方面的專業人才，不斷充實監管力量。初步建立起一支專業型、復合型的監督檢查隊伍；二是加強業務學習，強化法治意識，規范監管執法行為。定期組織執法人員開展集中學習，重點學習《行政處罰法》、行政處罰案卷評查和行政處罰證據要求等知識，觀看中央電視臺今日說法欄目的《一張罰單》節目。組織執法人員參加繼續教育學習和執法能力提升專題培訓學習，不斷提高執法人員法律適用、調查取證、文書制作等方面的能力和水平。組織執法人員學習新醫療保障協議，逐條研讀條款，了解新變化、新要求，努力提升醫保協議管理水平。

當前，醫保支付方式改革正在深入推進，醫保監管工作面臨轉型升級，監管形勢復雜，違規行為隱蔽，任務重、要求高，現有隊伍尚不能滿足新的監管需要，我局將按新的工作標準和要求，努力改善執法人員的專業結構，持續引進專業人員，不斷提高監督執法水平。 ????

四、關于充分發揮社會監督作用

一是加大社會監督力度，對典型違規案例通過新聞媒體、文件和會議通報等形式進行曝光通報。2024年，我局在信用中國和官網公示曝光違法違規使用醫保基金案例30件；二是依托舉報投訴收集問題線索強化核查，廣泛公示舉報投訴方式，受理舉報線索10件，作出行政處罰和協議處理8家次，追回醫保基金7.88萬元，處罰款（違約金）12.20萬元。并根據《重慶市違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則的通知》規定，對一例舉報內容查實的違規案件舉報人實施獎勵，提高群眾參與監督的積極性。

此答復函已經丁潤清局長審簽。對以上答復你（你們）有什么意見，請通過填寫回執及時反饋區人大常委會代表工委。

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附件：承諾事項列表

???????????????????????重慶市江津區醫療保障局

???????????????????????????????????2025年4月8日

聯?系?人：崔俊

聯系電話：13883450064