重慶市江津區醫療保障局關于區第十八屆人大七次會議第166號建議辦理情況的答復函

梁筱鐘、況文鳳代表：

你們好！首先感謝你們對醫保工作的關心和支持。你們提出的《關于全社會共同參與實現全民醫保的建議》（第166號）收悉。我局高度重視，經認真研究辦理，現答復如下：

一、關于明確部門責任加強協作的建議

2024年以來，我區積極探索，以開發應用“醫保全民參保一件事”為契機，進一步完善工作機制，加強部門協作，實現數據共享，鎖定參保人群精準施策，進一步提高了全民參保工作質效。一是完善工作機制。為嚴格落實國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》：“實施精準參保擴面。建立健全醫療保障部門與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、稅務、市場監管、農委、殘聯等部門和單位的數據共享機制，加強數據比對，完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢”的要求，我區成立了“醫保全民參保一件事”工作專班，專班共17個成員單位，并明確了每個成員單位的職責分工，專班負責統籌推進工作、協調解決問題、及時安排調度。二是實現信息共享，建立全民參保數據庫。打通人力資源和社會保障、教委、公安、衛生健康等部門間的數據壁壘，加強部門數據共享對接，通過接口及批量導入等方式形成本區全民參保基礎數據庫。實施數據綜合治理，通過創新資助參保人員身份綜合比對、畫像構建、關鍵信息（聯系方式、戶籍地址等）快速補全、地址轉化等數據治理服務，結合動態更新機制，實現對轄區人口參保情況的全員管理、動態管理和精確管理。目前，各鎮（街）、村（社）已可通過“醫保全民參保一件事”應用PC端等查詢轄區內人員的身份、戶籍和參保狀態等參保數據信息。對暫未實現實時共享的戶籍數據，我局將在必要時協調公安部門單獨提取數據，通過信息系統等方式提供給各鎮（街），各鎮（街）也可直接協調轄區內的派出所提取數據，以便在參保動員時及時掌握有效基礎數據。三是鎖定未參保人員精準下達參保動員任務。運用應用系統形成參保動員計劃，下達工作任務、生成待辦任務，將應參保人員的詳細信息和未參保繳費的人員情況下發到各鎮（街），鎮（街）再分解下發到村（社）、網格員及具體工作人員。工作人員接到任務后通過電話核實溝通、微信群提醒、敲門入戶走訪等開展宣傳動員和提供幫辦代辦服務，并將工作開展情況反饋，形成工作閉環。四是加強與通訊運營商和新聞媒體的合作。通過區融媒體中心平臺、車載視頻、電視游走字幕等多種方式發布繳費相關信息，廣泛傳播參保宣傳視頻，通過群眾身邊正反兩方面的案例，形象生動地展現參保的益處和未及時參保的風險，動員群眾積極參保。通過購買運營商的服務定期向參保人發送參保繳費提醒短信和人工智能語音電話，做到漏保斷保及時提醒。下一步我局將充分應用“醫保全民參保一件事”，在數據共享等方面持續加強部門協作，不斷提高全民參保數據的精準性。

二、關于加大醫療機構監管的建議

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，從中央到地方都高度重視醫保基金安全，我局始終將維護醫保基金安全作為首要任務，堅持以人民為中心，不斷健全制度體系，強化智慧監管賦能，加強常態化監管，嚴厲打擊欺詐騙保，督促醫藥機構規范服務行為。一是建立監督檢查常態機制，實施跨部門協同監管。我局聯合衛生健康、市場監管等部門開展醫保基金違法違規問題專項整治行動，對欺詐騙保違法犯罪行為依法從嚴重處，多部門齊抓共管形成監管合力。2024年，我局共開展現場檢查醫藥機構208家次，作出行政處罰和協議處理141家次，追回醫保基金652.98萬元，處罰款（違約金）797.33萬元，中止醫保協議20家，解除協議62家（其中醫療機構17家、藥店45家）。二是實施大數據實時動態智能監控，推進智能監管體系建設，對醫療服務行為進行全流程、全環節、全方位實時監控，防范違規行為和醫療服務項目違規問題。三是加強醫保基金監管人才隊伍建設，充分發揮社會監督作用，健全投訴監督舉報機制，不斷充實監管力量。2024年，我局在信用中國和官網公示曝光違法違規使用醫保基金案例30件，受理舉報線索10件，作出行政處罰和協議處理8家次，追回醫保基金7.88萬元，處罰款（違約金）12.20萬元。四是強化協議管理和考核，將醫療機構為參保人員提供政策宣傳解釋和醫保報賬明細服務納入協議管理，對醫療機構實施綜合考核，督促醫療機構不斷提高服務質量。

三、關于優化城鄉居民基本醫療保險參保考核的建議

為進一步做好全民參保工作，有力推動參保工作，確保應保盡保、愿保盡保，我局于2024年召集各鎮（街）分管領導就城鄉居民基本醫療保險（下文簡稱“居民醫保”）的參保考核工作召開了專題座談會，在充分吸收采納大多數意見的基礎上進一步完善了考核機制。一是2025年居民醫保參保指導性任務數以戶籍人口數為基數，在扣除參加職工醫保人員外，按統一的比例明確各鎮（街）指導性任務數。二是參保完成人數的統計口徑以戶籍為準，本鎮（街）戶籍人員在戶籍所在鎮（街）之外參保的統計在戶籍地鎮（街）。2025年，市級下達我區基本醫療保險參保任務數為137.82萬人。為了確保下達給各鎮（街）的居民醫保指導性任務數更加科學合理和全力完成市級下達的參保任務，在下達2025年指導性目標任務數時，組織專門力量對全區各鎮（街）戶籍人口數據和2024年居民醫保實際參保數據等進行全面收集和清理，以各鎮（街）2023年年底戶籍人口基數的96%為基礎，結合公安部門提供的人口遷入、遷出、死亡、出生等數據和2024年各鎮（街）參保數據，扣除參加職工醫保和異地參保人數，經過綜合測算結合市級下達的任務數進行調整，確定我區2025年各鎮（街）的指導性計劃總任務數為107.24萬人，較2024年各鎮（街）的指導性計劃總任務數108.56萬人減少了1.32萬人。根據國家和市級關于全民參保工作的要求，因不理解國家醫保政策等原因而拒參醫保的人員和市外居住的未參保人員是宣傳動員工作的難點，也是宣傳動員的重點對象，需要我們勠力同心，全力做好宣傳動員和解釋工作，不斷增強風險防范意識和互助共濟意識，實現應保盡保，避免未參保群眾發生因病致貧的現象。

四、關于激發居民參保主動性的建議

根據國家和市級政策規定，居民醫保繳費分為一檔和二檔兩個檔次，2025年度居民醫保個人繳費標準為一檔1070元/人·年、二檔1445元/人·年（國家和地方財政補助670元/人），在報銷待遇上參加一檔和二檔在門診和住院醫藥費用的報銷方面均有一定差異，二檔在報銷比例和限額方面適當高于一檔。參保人員可以根據自己的情況自愿選擇檔次參保。您提出對居民醫保分多級繳費檔次和報銷比例的建議，我局將積極向上級部門建議，推動醫療保險政策不斷完善。

近年來，國家不斷加大對居民醫保的財政投入，在提高財政補助標準的同時，也同步提高了個人繳費水平，對籌資水平進行動態調整，不斷優化籌資結構。居民醫保籌資水平逐年調增既有穩步提高待遇水平的制度需要，也是應對醫療技術快速進步，醫藥費用持續增長，居民醫療需求逐步釋放帶來的基金支出壓力的客觀需要。一是醫療費用在增加，根據國家醫保局公布的數據顯示，近年來醫藥費用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國次均住院費用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國次均門診費用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。二是醫保待遇水平在提高，隨著經濟社會發展，新醫藥、新技術廣泛應用，醫保目錄等醫保報銷范圍不斷擴大，門診待遇保障水平持續提高。如果居民醫保繳費不增加，還維持在原來的繳費水平，醫保基金就會不可持續，新技術、新藥品就無法納入醫保報銷，群眾就醫就無法有效保障。只有每年增加財政補貼的同時，適當提高居民繳費標準，才能有效支撐醫保制度可持續發展。2025年度居民醫保籌資標準一檔1070元，財政補助占籌資總費用的63%。2025年各級財政繼續加大對居民醫保參保繳費補助力度，同時居民個人繳費增幅適當降低，財政補助和個人繳費標準分別較上年增加30元和20元，這是自2016年以來個人繳費增加標準首次低于財政補助標準。居民醫保繳費標準調整的問題，也是近年來社會比較關注的問題，國家有關部門已高度重視。

根據國家有關規定，人人享有平等的健康權益，現行法律暫未明確授權參保人員的優先就醫通道，優先就醫通道可能存在與“公平性”原則的沖突問題，需要慎重研究。

下一步，我局將持續加大醫保政策的宣傳力度，積極探索站在群眾視角優化宣傳方式，努力提高群眾的參保積極性。

五、關于建立合理使用醫保基金庫機制的建議

目前，我區醫保基金納入市級統籌管理，由市級對各區（縣）統一下達征繳計劃和支出計劃，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，嚴格實施預算管理。我區嚴格按市級下達指標編制基金使用支出計劃，充分發揮醫保總額控制付費管理作用，建立基金預警機制，保障醫保基金高效安全運行。積極推進支付方式改革，在促進醫療機構提高醫療質量的同時，促使醫療機構主動控制不合理的醫療支出，提高醫療保障基金使用效率。

感謝你們對江津醫保工作的關注和支持，同時也真誠歡迎你們繼續關注江津醫保工作并提出寶貴的意見和建議！

此答復函已經重慶市江津區醫療保障局局長丁潤清審簽。對以上答復有什么意見，請通過填寫回執及時反饋區人大常委會代表工委。

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附件：承諾事項列表

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????????????????????????????2025年4月15日

聯 系 人：王靜

聯系電話：19122865531

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承諾事項列表