重慶市江津區醫療保障局關于區第十八屆人大八次會議第174號建議辦理情況的答復函

馮毅忠代表：

您提出的《關于居民醫保籌資及運行的建議》（第174號）收悉。非常感謝您對醫保工作的關心。我局對此高度重視，經認真研究辦理，現答復如下：

一、關于建立繳費標準動態調整與醫保使用關聯機制

針對您提出的通過繳費標準上下浮動來激勵參保、平衡基金收支的建議，經對照現行政策，我市已有類似激勵機制的實踐。《重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市健全基本醫療保險參保長效機制實施方案的通知》（渝府辦發〔2025〕35號）文件規定：自2025年起，對連續參加居民醫療保險滿4年的參保人員，之后每連續參保繳費1年，提高大病保險最高支付限額4000元。對當年醫療保險基金零報銷且次年正常參保繳費的居民醫療保險參保人員，次年提高大病保險最高支付限額4000元。連續參保繳費激勵和零報銷激勵累計提高總額度不超過大病保險原封頂線的20%。該機制已在制度層面實現對連續參保和未報銷人員的正向激勵，與您所提“繳費標準下調”的思路方向一致，但采用了“提高待遇”而非“降低繳費”的方式。您提出的差異化繳費建議，我局將在后續予以關注。

二、關于增設多檔繳費標準，適配多元保障需求

您提出的“基礎檔+進階檔+高端檔”多層次繳費體系建議，具有較強的現實針對性。根據我市政策規定，城鄉居民基本醫療保險繳費分為一檔和二檔兩個檔次，2026年度居民醫保個人繳費標準為一檔400元/人·年、二檔775元/人·年，兩檔在門診和住院報銷比例、年度報銷限額等方面存在合理差異，總體遵循“繳費與待遇掛鉤、多繳多得”的原則。參保人員可根據自身經濟狀況和醫療保障需求，自愿按年度選擇檔次參保，并可根據當年情況在集中參保期內變更檔位，避免了“一檔定終身”的僵化問題。

您提出進一步細分多檔（如1.5倍、3-5倍等）并配套更豐富待遇的建議，具有一定前瞻性。我局將認真研究，并積極向上級部門反映，推動居民醫保制度在繳費檔次、待遇設計上持續優化，以更好滿足不同群體的個性化保障需求。

三、關于構建居民醫保與商業保險協同機制，強化全民參保約束

健康保險為被保險人因醫療行為或健康原因導致的財務損失提供保障，是連接醫療衛生、服務國計民生的重要險種。近年來，監管部門先后出臺《健康保險管理辦法》（2019年）、《關于規范短期健康保險業務有關問題的通知》（2021年）及《關于推動健康保險高質量發展的指導意見》（2025年），從產品設計、銷售經營、理賠服務等方面予以規范。

（一）監管規定：明確詢問與差異化定價

《健康保險管理辦法》要求：保險公司銷售費用補償型醫療保險時，須主動詢問被保險人是否擁有公費醫療、基本醫保或其他費用補償型醫保，投保人應如實告知；同時，產品設計須區分有無上述保障，在條款、費率或賠付金額上區別對待。

（二）市場實踐：以基本醫保參保狀態實行差異化定價與理賠

目前商業醫療險普遍設有“有社保（表示已參加基本醫療保險，商業保險合同中通常統一標注為社會保險的簡稱“社保”，下同）”和“無社保”兩種版本。“有社保”版保費較低，理賠時須經醫保結算方可獲較高報銷比例；“無社保”版保費較高，理賠不受醫保結算前置限制。若未參加基本醫保的居民以“有社保”身份投保且未使用醫保結算，報銷比例通常降至60%。這體現了風險對價原則，與建議中“未參保者可適當提高費率或降低報銷比例”邏輯一致。

（三）推廣“居民醫保+商業補充醫保”組合產品：“渝快保”

“渝快保”是由重慶市醫保局、重慶金融監管局指導，商業保險公司聯合承保的城市定制普惠型商業補充醫療保險，參保對象限于已參加重慶市基本醫保人員。上線以來，累計參保超2117萬人次，累計賠付超22.35億元，成為重慶多層次醫保體系的重要補充。

下一步，我局將與國家金融監管總局江津監管分局協同，將“渝快保”推廣與居民醫保參保工作同推進、同宣傳，實現基本醫保擴面與商業補充保險雙向協同，更好滿足群眾多元醫療需求。

四、關于強化精準保障與基金效能監管，鞏固因病致貧防線

（一）關于“優化待遇支付結構，聚焦大病保障”

您提出的重點向低保、特困等困難群體傾斜，提高大病保險報銷比例、取消封頂線等建議，與我區現行政策高度契合。根據江津府辦發〔2023〕42號文件，我區已建立健全基本醫保、大病保險、醫療救助“三重制度”綜合保障體系，并著力防范化解因病致貧返貧風險。一是參保資助。對個人繳費確有困難的群眾，按規定落實分類資助參保政策，確保困難群眾應保盡保。例如：救助對象參加城鄉居民基本醫保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助等。二是大病保險傾斜支付。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，且不設年度封頂線，切實減輕重特大疾病患者費用負擔。三是醫療救助托底保障。按照“先保險后救助”原則，對經基本醫保、大病保險支付后個人負擔仍然較重的救助對象實施救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口，政策范圍內住院及門診特殊疾病費用按75%的比例救助，年度救助限額10萬元；對納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者，按70%比例救助，年度限額10萬元。此外，對患特殊疾病以外其他疾病、單次住院費用超過3萬元的，同樣按上述比例給予救助，年度限額6萬元。綜上，您所提“提高大病報銷比例、取消封頂線、重點傾斜困難群體”等內容，已在我區制度設計中得到體現。

（二）關于探索建立年度內個人自付費用超額二次報銷制度

您提出的“對個人自付醫療費用超過當地人均可支配收入一定比例的部分給予二次報銷”的建議，具有較強的創新性和前瞻性。目前，我區通過“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重制度，已對困難群眾及高額費用負擔人員形成了梯度減負機制。其中，醫療救助實質上發揮了“二次報銷”的托底功能。對于非困難群體因重大疾病產生的高額自付費用，現行政策可通過大病保險進行報銷。下一步，我局將密切關注國家和市級層面關于建立“醫保防貧”或“傾斜性大病補償”的政策動向，結合我區基金承受能力，適時開展“超額二次報銷”的可行性研究，并積極向上級部門建議，進一步完善多層次醫療保障體系。

（三）關于加強醫保基金監管，嚴控不合理支出

您提出的依托大數據智能監管、打擊欺詐騙保、公示基金收支等建議，是提升基金效能、維護制度公信力的關鍵舉措。我局始終將維護醫保基金安全作為首要任務，堅持以人民為中心，督促醫藥機構規范服務行為。一是強化智能監控。依托全市統一的醫保信息平臺，運用大數據分析技術，實施場景監控。通過遠程實時監控實現對血透、住院的精準監管。充分利用專業機構的力量，委托專業機構聚焦重點領域、重點機構開展數據分析核查。二是嚴厲打擊欺詐騙保。一方面，綜合運用大數據篩查、現場核查、專家評審等方式，整治過度檢查檢驗、超量開藥、虛假診療、違規收費等問題。2026年至今，共追回醫保基金491.66萬元。另一方面，開展常態化自查自糾。結合我區實際，量身定做江津區區級負面問題清單，下發至定點醫藥機構對照自查。今年，全區定點醫藥機構通過自查自糾，共退回醫保基金286.36萬元。通過官網、智慧醫保小程序公開征集欺詐騙保及違規使用醫保基金問題線索拓寬監督渠道，并深入醫院、鎮街開展醫保政策宣講。三是推進收支公開。我局按規定每年定期在政府官網上向社會公布全區醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，主動接受社會公眾監督，提高基金使用透明度，確保每一分醫保基金都用在“治病救人”的刀刃上。

此答復函已經重慶市江津區醫療保障局丁潤清局長審簽。對以上答復你有什么意見，請通過填寫回執及時反饋區人大常委會代表工委。

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附件：承諾事項列表

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?????????????????????????重慶市江津區醫療保障局

???????????????????????????????2026年6月3日

聯 系 人：鄒靜嫻

聯系電話：13228612357

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附件

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承諾事項列表