江津珞璜重慶金凱特殊鋼制品有限公司 “8·12”一般高處墜落事故調查報告

2024年8月12日8時4分許，位于江津區珞璜工業園發展中心境內，重慶金凱特殊鋼制品有限公司精煉爐班組工人鄧XX在精煉爐上接換電極時，發生一起一般高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失172.19萬元。

按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》《重慶市江津區人民政府關于授權重慶市江津區應急管理局牽頭生產安全事故調查處理相關事宜的通知》（江津府〔2022〕160號）等規定，成立了由區應急管理局牽頭，區公安局、區總工會、珞璜工業園發展中心等部門派員參加的江津區“8·12”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。同時邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、調閱資料、人員問詢等，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F將有關情況報告如下。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

公司名稱：重慶金凱特殊鋼制品有限公司；類型：有限責任公司；住所：重慶市江津區珞璜工業園B區；注冊資本：伍佰萬元整；成立日期：2005年5月17日；統一社會信用代碼：91500116774856451W；經營范圍：一般項目：常用有色金屬冶煉；研發、加工、生產、銷售：機械鑄造件、不銹鋼鍛件、合金鋼鍛件、工模具鍛件、機械坯件、普通機械零配件、鍛件、鍛軸、鋼鐵鑄件、機電設備、電動工具、合金【不得從事鋼鐵行業相關產品制造】；銷售：冶金輔料、耐火材料；貨物及技術進出口業務（國家禁止和限制的除外）；廢舊物資回收（含生產性廢舊金屬）?！疽婪毥浥鷾实捻椖?，經相關部門批準后方可開展經營活動】；法定代表人：李XX。

（二）合同簽訂情況。

2023年5月5日，鄧XX與重慶金凱特殊鋼制品有限公司簽訂《勞動合同》，合同期限自2023年5月6日起至2026年5月5日止。

二、事故發生經過和應急救援情況

（一）事故發生經過。

2024年8月12日1時36分許，精煉爐班組召開班前會，會后開始上班。8時許，精煉爐工人鄧XX站在精煉爐支臂上將行車運來的電極接到精煉爐上的電極上并擰緊。精煉爐工人彭XX站在精煉爐下配合鄧XX接電極。接好電極后，鄧XX去取電極上的螺絲頭，因他手夠不到螺絲頭的位置，所以他松下電極上的螺栓環到他新接的電極下方。8時4分許，鄧XX用手扶住新接的電極，右腳踩在剛松下的螺栓環上，左腳準備踩在螺栓環上的過程中從精煉爐上摔下來。公司在場工人立即撥打120電話，但公司副總巫XX見鄧XX臉色不對，就立即用公司的車送鄧XX到重慶市江津區第三人民醫院。經醫院搶救，于8時40分宣布鄧XX搶救無效死亡。

（二）事故應急處置及評估。

1．企業應急處置。

事故發生后，事故單位立即組織在場員工對鄧XX進行施救，并撥打120急救電話和珞璜派出所報警電話。同時，將鄧XX送到重慶市江津區第三人民醫院進行搶救。

2．部門應急處置。

區應急管理局、珞璜工業園發展中心、珞璜派出所相關負責人接到報告后立即到達現場，對事故相關工作進行安排和部署。

3．總體處置評估。

2024年8月12日晚，重慶金凱特殊鋼制品有限公司與死者鄧XX家屬簽訂《協議書》，賠償金額為167.19萬元。當晚，又簽訂《補充協議書》，補償金額為5萬元。兩項合計賠償金額為172.19萬元。目前，死者已安葬，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，無不穩定因素。

此次事故，事故單位、相關部門到位及時，事故現場疏散及警戒及時有序，沒有引起次生事故，未造成不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員情況。

鄧XX，男，現年60歲，身份證號碼：5130**********3530，系四川省XX縣XX鎮XX村X組人，重慶金凱特殊鋼制品有限公司工人，在此次事故中死亡。

（二）直接經濟損失情況。

喪葬及善后賠償費用：172.19萬元。

四、事故現場勘驗情況

事發現場位于重慶金凱特殊鋼制品有限公司精煉爐，精煉爐上有新接好的電極，電極所處平臺有一紅色安全帽位于精煉爐邊緣平臺上。精煉爐下的爐坑里可見部分血跡。經測量，鄧XX從電極上墜落至爐坑高度約6.2米。

五、事故發生原因和事故性質

通過現場勘查、調查詢問了解，查閱相關資料及綜合分析，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441－86）和《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）分析認定，其原因如下。

（一）直接原因。

死者鄧XX安全意識淡薄，未落實公司《精煉爐安全操作規程》第（一）項和第（四）項要求，在未正確佩戴安全帽和未佩戴安全帶等勞動防護用品的情況下接電極。

（二）間接原因。

1．重慶金凱特殊鋼制品有限公司落實生產安全事故隱患排查治理制度不力，未采取有效技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患。

2．重慶金凱特殊鋼制品有限公司落實對從業人員進行安全生產教育和培訓不力，建立安全生產教育和培訓檔案不到位。

3．重慶金凱特殊鋼制品有限公司執行《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》（原國家安監總局91號令）不到位，未按要求配足專職安全管理人員。

4．重慶金凱特殊鋼制品有限公司法定代表人、總經理督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患。

（三）事故性質：生產安全責任事故。

（四）事故類別：高處墜落事故。

（五）事故等級：一般事故。

六、事故單位存在的主要問題

重慶金凱特殊鋼制品有限公司，落實生產安全事故隱患排查治理制度不力，未采取有效技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；對從業人員進行安全生產教育和培訓不力，建立安全生產教育和培訓檔案不到位；執行《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》（原國家安監總局91號令）不到位，未按要求配足專職安全管理人員。

七、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的單位。

重慶金凱特殊鋼制品有限公司，落實生產安全事故隱患排查治理制度不力，未采取有效技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患；對從業人員進行安全生產教育和培訓不力，建立安全生產教育和培訓檔案不到位；執行《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》（原國家安監總局91號令）不到位，未按要求配足專職安全管理人員。違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款、第二十八條第一款、第四款和《冶金企業和有色金屬企業安全生產規定》第十條之規定，對此次事故負有責任。鑒于此次事故為一般事故，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，建議由區應急管理局依法給予行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的人員。

1．李XX，重慶金凱特殊鋼制品有限公司法定代表人，總經理。督促、檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項之規定，對此次事故負有責任。依照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規定，建議由區應急管理局給予李XX相應的行政處罰。

2．霍X，重慶金凱特殊鋼制品有限公司環安主管。組織、參與本單位安全生產教育和培訓不力，如實記錄安全生產教育和培訓情況不到位；檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（二）項和第（五）項之規定，對此次事故負有責任。依照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由區應急管理局給予霍X相應的行政處罰。

（三）免予追究責任人員。

鄧XX，安全意識淡薄，未落實公司《精煉爐安全操作規程》要求，在未正確佩戴安全帽和未佩戴安全帶等勞動防護用品的情況下接電極，導致事故發生，對此次事故的發生負有直接責任，鑒于其本人已在此次事故中死亡，故免予追究其責任。

（四）不予追究刑事責任的人員。

李XX，違反安全生產管理規定情節輕微，未存在主觀惡意。事故發生后，積極組織并參與事故救援和善后處理事宜，同時，積極配合事故調查工作。故建議司法機關不予追究刑事責任。

（五）事故調查組按照相關規定，開展了“一案雙查”“三責同追”的相關工作。

1．區應急管理局相關情況。

（1）執法計劃制定及落實情況。年初，該局制定并下發了《2024年安全生產監督檢查計劃》，并把重慶金凱特殊鋼制品有限公司納入2024年執法檢查計劃。1－7月應檢查全區工貿企業82家（次），實際檢查220家（次），檢查排查安全隱患787處，行政處罰企業16家，共計罰款16.6萬元。對檢查中發現的安全隱患進行督促整改，現已全部整改閉環。2024年4月9日，該局執法人員依據年度執法計劃對該企業開展了執法檢查，發現問題隱患2條，已全部閉環整改。

（2）重點工作開展情況。一是深入開展粉塵涉爆企業突出違法行為集中執法1號行動。采取“專班負責、專項核查、專家指導”的方式，會同專家對全區26家重點粉塵涉爆企業開展“會診式”安全檢查，發現粉塵涉爆重大隱患2條，已整改2條，行政處罰2家，罰款2.6萬元。二是強力推動工貿行業重大事故隱患動態清零行動。分行業組織專家對全區100余家“四涉一有限一使用”重點工貿企業主要負責人、安全管理人員對工貿企業重大隱患判定標準逐條進行解讀培訓，要求企業逐步建立完善重大事故隱患自查自改常態化機制。在執法檢查中對于重大事故隱患重點事項做到“逢檢必查”、“逢查必考”，督促企業主要負責人和相關人員學習掌握標準，提高風險隱患排查整改質量。三是深化工貿重點企業有限空間作業專家指導服務工作。按照“動員培訓、現場會診、交流研討、講評反饋”四位一體的工作模式，進一步梳理全區工貿行業有限空間重點企業57家，組織相關企業主要負責人和安管人員在中糧糧油工業（重慶）有限公司開展了有限空間作業事故應急救援演練現場觀摩會，進一步提升了全區工貿行業重點企業有限空間管理水平。四是有序推動燃氣管道“帶病運行”專項治理。今年以來，檢查涉使用燃氣企業94家次，發現問題隱患9條，全部完成閉環整改。

（3）安全培訓開展情況。今年4－7月，指導重慶富民培訓學校對全區工貿企業主要負責人和安全管理人員采取集中學習、線上學習、網上考核的方式開展教育培訓13期2400余人，不斷提高工貿企業安全管理人員的安全意識和責任意識。

2．珞璜工業園發展中心相關情況。

（1）安全工作開展部署情況。該中心高度重視安全生產工作。一是定期安排部署安全工作，每月召開會議安排部署安全生產工作，并在節前等重要時間節點帶隊檢查安全生產工作。1－7月，主要領導共召開16次安全會議，帶隊檢查企業安全9家次；分管安全領導（4－6月借調出去巡察）共召開5次會議，帶隊檢查企業安全13家次。二是嚴格落實一崗雙責制度。分管領導對分管領域安全形勢進行每月分析研判，各部室對聯系企業進行每半年全覆蓋安全檢查，上半年各部室共檢查企業994家次。

（2）執法檢查情況。按照《江津綜保區（珞璜工業園）2024年安全生產監督檢查計劃》，1－7月應執法檢查企業58家（次），實際檢查69家（次），檢查排查安全隱患231處，約談企業9家次，行政處罰企業2家，共計罰款0.4萬元。對檢查中發現的安全隱患進行督促整改，全部通過回復或復查形成閉環。重慶金凱特殊鋼制品有限公司因通過了三級安全生產標準化，且避免與區應急管理局重復檢查，故未納入2024年度執法檢查計劃。2024年4月9日，該中心安全應急科聯合區應急管理局對重慶金凱特殊鋼制品有限公司開展了執法檢查，發現問題2個，均已督促整改。

（3）安全宣傳教育工作情況。一是3月份開展建設項目安全工作培訓會和職業健康安全培訓會，轄區企業主要負責人和安全管理人員約1500人次參加會議。二是組織開展應急演練和安全知識宣講。 4月18日，組織100余家重點企業的安全管理人員及物業管理人員開展消防應急演練和安全知識宣講；5月29日，聯合區第三人民醫院組織30多家房東物業、工貿企業受限空間主要負責人到西部誠通廠房開展有限空間應急演練，并講解作業重點注意事項。三是深入開展安全生產月宣傳活動。6月13日，聯合珞璜消防救援站開展以“人人講安全、個個會應急－暢通生命通道”為主題的“安全生產月”再動員、再部署活動，召集園區110家企業參加活動。四是開展安全生產知識和管理能力考核取證培訓。2024年7月11日至26日，邀請培訓學校到園區，對園區企業負責人和安全管理人員1500余人進行了安全生產知識和管理能力考核取證培訓。

根據《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，事故調查組認為區應急管理局和珞璜工業園發展中心已履行行業主管部門和屬地安全管理職責，且監督檢查情況均有記錄可查，建議在本次生產安全責任事故中不予追責。

八、事故防范和整改措施建議

為深刻汲取本次事故教訓，預防和避免類似事故再次發生，針對本次事故的特點，特提出以下防范措施建議。

（一）重慶金凱特殊鋼制品有限公司要認真汲取事故教訓，舉一反三，預防和避免類似事故再次發生。公司要認真落實企業的安全生產主體責任，相關責任人員要認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時排查并消除生產安全事故隱患；要進一步加強對從業人員的安全生產教育和培訓，建立健全安全生產教育和培訓檔案，并如實記錄。同時，按要求配足專職安全管理人員

（二）區應急管理局要按照行業監管責任，進一步依法加大監督檢查指導力度，確保安全生產。

（三）珞璜工業園發展中心要按照屬地管理原則，依法開展轄區內生產經營單位安全生產監管，壓實企業安全生產主體責任，有效預防和控制生產安全事故的發生。