江津慈云重慶市江津區國福建材有限公司 “2·21”一般機械傷害事故調查報告

2025年2月21日11時10分許，位于重慶市江津區慈云鎮境內，重慶市江津區國福建材有限公司工人在維修滾筒篩過程中發生一起生產安全事故，死亡1人，直接經濟損失約160萬元。

區應急管理局接到報告后，按照《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關規定，經區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區政府辦公室、區公安局、區總工會、慈云鎮等單位派員組成的江津區2025年“2·21”一般機械傷害事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）負責事故調查工作，并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

重慶市江津區國福建材有限公司（以下簡稱：國福建材公司）成立于1999年08月23日；法定代表人：劉*；注冊資金50萬元；所屬行業：非金屬礦制品業；企業類別：有限責任公司；公司位于江津區慈云鎮慈音寺社區大柏樹居民小組；現有工人22人。經營范圍：許可項目，露天開采，磚瓦用頁巖（按許可證核定事項和期限從事經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。一般項目：銷售水泥、鋼材、鋁合金。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。公司以頁巖、煤矸石等為產品原材料，主要生產頁巖燒結磚，其產品有：頁巖標磚、配磚、20多孔磚。根據國家環保政策發展要求，增加了脫硫和除塵設備，節能環保，集中排放。統一社會信用代碼：91500***629B。

公司從成立開始先后共技改了三次，最后一次技改時間為2012年4月，現窯型為隧道窯一烘兩燒，投產金額為1200萬元，設計年產量折合標磚為3600萬匹。

（二）事故相關人員基本情況。

郎**，男，漢族，身份證號碼：513521***161X，住址：重慶市石柱縣下路鎮，系國福建材公司機修班職工，2025年2月21日與事故死者共同維修滾筒篩。

譚**，男，漢族，身份證號碼：510225***1654，住址：重慶市江津區白沙鎮，系國福建材公司裝車班職工，2025年2月21日上班期間無意啟動電閘，使滾筒篩轉動致工人易**死亡。

劉*，女，漢族，身份證號碼：510282***66827，住址：重慶市江津區，公司法人，也是公司主要負責人，負責公司全面工作。

周*，男，漢族，身份證號碼：510225***7535，住址：重慶市江津區慈云鎮，公司安全員，在安全科負責人劉**領導下巡查公司的安全隱患工作，平時主要負責公司的開票和安排工人裝卸工作等。

（三）事發現場勘驗情況。

事故發生現場位于國福建材公司原料制作車間，土、礦經粉碎機打碎后經傳送帶至滾筒篩篩選小顆粒后再傳送到攪拌機成制磚原料。

滾筒篩四周用木板圍住成為一獨立小屋，一側用一木梯上下。滾筒成圓柱型，篩長4.2米，直徑1.5米，約15度角安置于空中，篩下面是傳送帶。滾筒篩兩側是圓弧形鐵板，鐵板與滾筒篩成30－15度的夾角。在距滾筒篩頂部1.4米處，滾筒篩被剪掉面積約1平方米。滾筒篩上有長約0.7米長的多根打篩膠皮帶。

距滾筒篩約15米處有一個配電房，配電房用玻璃門封閉，門上掛一把新的鎖，正面貼一張較干凈的A4紙，紙上寫著“檢修設備時，禁止開電合閘”提示語（經查，事故發生后，在鎮應急人員的提醒下，公司再貼上的提示語和掛的門鎖），玻璃門另一側貼有一張彩色的“配電房崗位安全風險點告知牌”。

配電房旁裝有一臺粉碎機，下有約1米多深坑，坑內安裝有一條傳送帶，地面上的泥土被清理過。

現場無監控視頻，未拉設警戒線，無安全防護網。

二、事故經過與傷亡人員等情況

（一）事故經過。

2025年2月21日10時50分許，裝車工人譚**在粉碎機下面坑道內清理漏料往傳送帶上倒送渣土。機修工人易**和郎**準備去更換滾筒篩皮帶。郎**在傳送帶上面給譚**說“我們去機修，不要開機器”。譚**一邊干活一邊應答說“傳送帶能動”。在11時10分許，譚**因要把已清理到傳送帶上的渣土通過傳送帶輸送到滾筒篩后才能繼續工作，且譚**不知道機修工正在修理滾筒篩，也未到滾筒篩作業現場查看，只在傳送帶旁叫喊一聲“有人沒有”，無人回答后，遂到配電房打開了傳送帶和滾筒篩電閘。此時機修工人易**站在滾筒篩中部更換皮帶，郎**在滾筒篩底部更換皮帶。滾筒篩突然運轉，把易**卷進了滾筒篩和滾筒篩擋板之間的縫隙內，郎**抱住頂部的鐵桿，大聲呼叫：不要開電。譚**聽到呼叫后立刻關閉了機器電源。此時易**被卷入到滾筒篩與擋板之間的縫隙內，呼之不應。郎**立即電話報告公司負責人劉*，劉*即刻通知安全員周*、工人鄧**與郎**、譚**開展營救。劉*立即撥打了120急救電話，同時也撥打了119電話。江津區第二人民醫院的120急救車于11時34分許到達現場。經過工人郎**等人把滾筒篩剪壞約一平方米后，于11時40分許，把易**從縫隙中拉出來。120車將易**拉到附近的慈云鎮衛生院，經120醫生搶救，易**已無生命體征，四肢畸形，胸部塌陷，無頸動脈搏動，無自主呼吸，心電圖呈直線改變。12時06分醫生宣布易**死亡。 ?????????????

（二）死亡人員情況。

易**，身份證號碼：510224***97672，男，漢族，住址：重慶市北碚區，在此次事故中受傷后經搶救無效死亡。

（三）直接經濟損失。

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721－1986）計算，本次事故造成直接經濟損失約為160萬元。

三、事故應急處置情況及評估

（一）事故報告情況。

劉*接到現場工人事故信息后，于當日11：42時就事故情況及時、如實向慈云鎮政府報告。慈云鎮政府立即向區委、區政府值班室，區應急管理局報告有關情況。

（二）現場應急處置情況。

1．公司負責人看到情況后立即撥打120急救電話；

2．120指揮中心接警后，指派江津區第二人民醫院醫生迅速到達事發現場，對易**進行搶救。

3．119搶險人員于11：45時到達現場，擬準備搶險。

4．公司組織人員及時對被困人員進行搶救，剪壞滾筒篩后將人員從滾筒篩中救出。

（三）部門應急處置情況。

區應急管理局、慈云鎮政府、慈云鎮派出所以及120、119相關人員接到消息后立即趕到事故現場開展指導救援工作，對事故相關工作進行安排和部署。

（四）總體處置評估。

在此次事故中，公司老板報告及時，組織現場工人搶救得當，相關應急和救援部門到位快，事故現場疏散有序，沒有引起次生事故，未造成不良社會影響。2025年2月24日，公司與死者家屬在區人民法院進行調解，達成《調解筆錄》，由國福建材公司向死者易**家屬支付工亡賠償金、喪葬費、供養親屬撫恤金、醫療救護費等共計160萬元，目前先期款項已到位，死者已安葬，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，無不穩定因素。

四、事故原因和性質

通過現場勘查、調查詢問了解，查閱相關資料及綜合分析，根據《企業職工傷亡事故分類標準》（GB6441－86）和《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）分析認定，其原因如下。

（一）直接原因。

裝車工人譚**未確定機修工人易**、郎**在維修滾筒篩的情況下，進入配電房開啟電閘，使滾筒篩運轉，導致機修工人易**被卷入滾筒篩縫隙中被機械擠壓死亡。

（二）間接原因。

1．機修工人違反公司的《機械設備維修保養操作規程》的第二條進行檢修作業，配電房未掛警示標志，未關廂上鎖、派專人看守；

2．公司主要負責人對檢維修作業制度落實監管不力，未嚴格督促并落實安全生產規章制度和機械設備維修保養規程；

3．公司對配電房的隱患排查治理工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患；

4．公司對從業人員安全生產教育培訓簡單粗略，僅限于日常提醒、提示，員工落實安全生產管理制度意識薄弱。

（三）事故性質：生產安全責任事故。

（四）事故類別：機械傷害事故。

（五）事故等級：一般事故。

五、事故責任認定與處理建議

（一）建議給予行政處罰的人員。

公司負責人劉*未嚴格督促并落實安全生產規章制度和機械設備維修保養規程；未組織建立并落實隱患排查治理工作，并及時消除生產安全事故隱患；以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項、第二十一條第（五）項的規定，對此次事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由區應急管理局給予其相應的行政處罰。

（二）建議給予行政處罰的單位。

國福建材公司系本次事故發生單位，對從業人員安全生產教育培訓簡單粗略，僅限于日常提醒、提示，員工落實安全管理制度意識薄弱。未嚴格督促并落實安全生產規章制度和機械設備維修保養規程，未及時發現并消除事故隱患。在檢修設備期間未安排專人進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款、第四十一條第二款、第四十三條、第四十四條第一款的規定。對此次事故負有責任。鑒于此次事故為一般事故，依照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，建議由區應急管理局給予該公司相應的行政處罰。

（三）建議不予追究責任的人員。

易**，公司機修作業的負責人，安全意識淡薄，在檢修期間違反公司《機械設備維修保養操作規程》，配電房未上鎖、未掛警示標志、未安排專人看守，維修滾筒篩作業前未與現場的裝車工人進行有效溝通，對此次事故的發生負有責任。鑒于其已在此次事故中死亡，故不予追究其責任。

周*，公司的安全員，安全意識淡薄，對公司配電房的管理工作失職，但鑒于其日常工作主要是負責公司的開票和安排工人裝卸，建議不予追究其責任。

（四）建議不予追究刑事責任的人員。

譚**，安全意識淡薄，違反公司安全生產管理規定，擅自到配電房打開電閘，使機器運轉滾筒篩轉動，導致事故的發生。但鑒于未存在主觀惡意，第一時間對易**進行搶救，積極配合事故調查工作，建議司法機關不予追究其刑事責任。

（五）事故調查組按照相關規定，開展了“一案雙查”“三責同追”的相關工作。

區應急管理局：召開了2024年度燒結磚瓦行業安全生產工作會議，研究制定《工貿行業2024年工作實施計劃》，對工貿企業安全生產管理、安全教育培訓、標準化創建專項整治等工作進行安排。2024年召開安全風險研判會2次，有限空間專家指導服務工作專題會1次，研究解決工貿安全突出問題。國福建材公司屬來料加工燒結磚瓦企業，安全風險等級為B級（一般風險）。按照B級企業監督檢查要求，2024年未將其納入區應急管理局執法計劃。2024年區應急管理局共檢查工貿企業399家（次），發現隱患1478條（其中重大隱患23條），約談企業8家，行政處罰企業23家，罰款22.8萬元。2024年分片區組織工貿企業主要負責人和安全管理人員開展13期培訓共2678人次，該企業2024年參加了白沙片區工貿培訓。

慈云鎮政府：一是加強組織領導。2月13日組織召開專題會議，研究復工復產期間的重點企業、重點領域、重點環節的安全管控，確保企業安全、科學、有序復工復產。二是強化預防工作。2月14日至18日鎮主要領導帶隊對鎮轄5家重點企業進行生產安全檢查，幫助企業查找安全隱患。三是隱患排查治理。對各企業的主要問題如有滅火器臨期，未開展復工復產安全培訓、未制定應急處置方案等問題，對涉及有安全隱患的企業，督促其整改落實。

根據《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，事故調查組認為區應急管理局、慈云鎮政府相關監管人員履行了行業、屬地監管職責，且監督、檢查等履職情況均有記錄可查，對工貿行業的安全監管履職到位，故在本次生產安全事故中不予追責。

六、事故防范措施和建議

（一）國福建材公司必須深刻汲取此次事故教訓，舉一反三，高度重視安全生產工作，要嚴格落實主體責任，加大安全生產投入，認真組織從業人員參加安全教育培訓并提供相應的勞動防護用品；嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，加強作業現場安全管理，認真開展隱患排查治理，及時制止違規作業行為，及時消除生產安全事故隱患，防止生產安全事故發生。

（二）區應急管理局要進一步嚴格執法，加強對工貿行業的安全監管，加大隱患排查力度，堵塞安全管理漏洞，對發現的安全隱患和問題督促企業及時整改完善，確保安全生產。

（三）慈云鎮要按照屬地管理原則進一步強化安全生產監管工作，加強檢查、指導，督促幫助生產經營單位切實做好安全生產管理工作，有效預防和控制生產安全事故的發生。

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