江津德感重慶市高精齒輪傳動設備有限公司“1·2”一般物體打擊事故調查報告

2026年1月2日13時03分左右，位于江津德感工業園發展中心境內，重慶高精齒輪傳動設備有限公司在重齒（北京）科技有限責任公司XXXX進行齒輪箱實驗時發生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經濟損失約200萬元。

事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《重慶市安全生產條例》等有關規定，經區政府授權，成立了由區應急管理局牽頭，區政府辦公室、區公安局、區總工會、德感工業園發展中心等單位派員組成的江津德感重慶高精齒輪傳動設備有限公司“1·2”一般物體打擊事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），負責事故調查工作，并邀請區紀委監委、區檢察院派員參加。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細致的現場勘查、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員的處理建議和事故防范及整改措施建議。

經調查認定，江津德感重慶高精齒輪傳動設備有限公司2026年“1·2”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況。

重慶高精齒輪傳動設備有限公司，類型有限責任公司（法人獨資），注冊資本2000萬元，住所重慶市江津區XXXX，法定代表人袁XX。經營范圍：設計、制造、銷售高速齒輪箱、風電齒輪箱、船用齒輪箱、石油齒輪箱、石化齒輪箱、煤炭齒輪箱、有色金屬齒輪箱、工業用齒輪箱、冶金齒輪箱、建材齒輪箱、環保齒輪箱、通用齒輪箱成套設備及技術咨詢服務。(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動)。統一社會信用代碼915001XXXXX0827XX。

（二）事故相關單位概況。

重齒（北京）科技有限責任公司，類型有限責任公司（法人獨資），注冊資本200萬元，住所北京市XXXXXXXXX，法定代表人程XX。經營范圍：技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；工業自動控制系統裝置制造；智能基礎制造裝備制造。齒輪及擊輪械、變速箱制造；軸承、葉輪和傳動部件制造；機械零件、部件加工，通用設備制造（不含特種設備制造）；環境保護專用設備制造；機械電氣設備制造；普通機械設備安裝服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目:電氣安裝服務。（依法須經批準的項目。經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）（不得從事國家和本市產業政策禁止和限制類項目的經營活動）。統一社會信用代碼915?XXXXX?039679?XX。

（三）合同簽定情況。

2025年12月25日，重齒（北京）科技有限責任公司（出租方）與重慶高精齒輪傳動設備有限公司（承租方）簽訂了《試驗臺租賃合同》，承租方租用出租方位于重慶市江津區XXXXXX的25WM以及50WM齒輪箱的試車測試試驗臺，期限為9天。《試驗臺租賃合同》第五條明確了雙方的責任和義務，5.1承租方應遵守出租方現場施工的安全管理規定及國家、地方相關安全法律法規，進入生產現場必須按規定穿戴好安全防護用品；5.2承租方產品到達現場施工前，應提供需要試車測試的齒輪箱的試驗大綱，試驗大綱中應包含安全防護措施等要求；5.3承租方在齒輪箱試驗布置過程應該按試驗大綱要求執行，自行配備足額合格的管理人員、安全員及作業人員，全程現場監管，確保施工安全，如發生安全事故，由承租方承擔全部責任；5.4承租方對測試產品設計、加工、試驗大綱、臺位布置過程等責任負責，因上述事項引發的質量問題、安全事故（包括但不限于人員傷亡、設備損壞、財產損失、第三方索賠等），均由承租方承擔全部賠償責任及法律責任，與承租人無關；5.5出租方向承租方提供試車測試需要的臺位所需設備、試驗場地，試驗設備場地是否符合試車需求，由承租方自行負責檢查、核實，自行排查安全隱患，如發現不符合要求的地方，應書面報告出租方，且不得使用。

2025年12月31日，重齒（北京）科技有限責任公司與重慶高精齒輪傳動設備有限公司又簽訂了《相關方安全環保協議書》，《相關方安全風險提醒告知書》，告知了作業場所、作業過程、設備設施的安全風險，并提出了安全管理要求、防范措施、應急處置措施等。同時對重慶高精齒輪傳動設備有限公司的現場人員進行了安全告知、安全教育培訓，對現場作業過程中可能存在的起重傷害、物體打擊、火災爆炸、觸電等風險進行了安全交底，并提出了明確的管理要求和措施。

（四）涉事齒輪箱試驗項目的情況。

涉事齒輪箱型號GSC9?XXXXX由重慶高精齒輪傳動設備有限公司進行裝配和試驗。該齒輪箱于2025年12月10日由重慶高精齒輪傳動設備有限公司裝配完成，2026年1月2日進行實驗。齒輪箱GSC9?XXXXX傳遞功率為50000kW，額定輸入轉速為1000r/min（最高輸入轉速2000r/min），額定輸出轉速為2023r/min（最高輸出轉速4046/min），雙向旋轉，增速比為1.2.023，箱體振動值<2.9mm/s，強制潤滑，潤滑油牌號L－TSA46GB11120，傳動效率>98%，是新產品、新工藝。

該齒輪箱采用兩級同軸傳動的結構形式。齒輪為人字齒，支承軸承為固定瓦軸承+可傾瓦軸承。齒輪及齒輪軸材料采用20CrMnMo，低速軸材料采用42CrMo。齒輪精度等級為4級精度，齒面經滲碳淬火處理后齒面硬度為HRC58~62。高速軸動平衡等級G1，低速軸動平衡等級G2.5。

（五）事故發生經過。

2026年1月2日13時03分左右，作業現場人員陳XX、陳XX（重慶智展齒輪傳動有限公司），重慶高精齒輪傳動設備有限公司電工蒲XX、裝配鉗工劉XX在進行齒輪箱實驗作業時，高速旋轉齒輪斷裂，導致箱體破裂，箱體碎皮飛出擊中現場電工班XX蒲XX。事故發生后，陳XX立即組織開展救援，并撥打了120和110。區中醫院13點30分許120急救車到達現場，經醫生現場搶救無效，于13點40分宣布蒲XX死亡。

（六）事發現場勘驗情況。

事故現場位置位于重齒（北京）科技有限責任公司XXXX，現場可見破裂的齒輪箱碎皮，離箱體距離約5.6米處有一攤血跡。打擊物為齒輪箱一塊箱體碎皮。現場廠房頂部的鋼結構被擊穿。

事故現場

（七）人員傷亡及直接經濟損失情況。

1．死者基本情況

蒲XX，男，漢族，1973年8月16日出生，住重慶市江津區鼎山大道XXXXXXX，身份證號碼：5102311973XXXXXXXX。重慶高精齒輪傳動設備有限公司電工班XX，在本次事故中死亡。

2．直接經濟損失

按照《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721－1986）計算，本次事故造成直接經濟損失約為200萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故報告情況。

陳XX（重慶高精齒輪傳動設備有限公司XXXXX）13時10分接到現場工人事故信息后，迅速趕到現場對傷者進行救治，安排現場工作人員撥打120急救電話和110報警電話，同時將情況報告了德感工業園發展中心相關負責人。德感工業園發展中心于當日14時40分就事故情況及時、如實向江津區委、區政府值班室，區應急管理局報告有關情況。

（二）現場應急處置情況。

1．現場工人看到情況后立即撥打120急救電話和110報警電話，并對事故現場進行疏散以及警戒。

2．120指揮中心于當日13時12分接警后，區中醫院于13時30分到達事發現場，對傷者進行急救，13時40分現場宣布臨床死亡。

3．當日13時25分許，德感派出所民警到達重齒公司現場。14時許，殯儀館派車將死者拉到江津殯儀館。

（三）部門應急處置情況。

區應急管理局、德感工業園發展中心、德感派出所以及120相關人員接到消息后立即趕到事故現場開展指導救援工作，對事故相關工作進行安排和部署。

（四）善后處理情況。

2026年1月4日，重慶高精齒輪傳動設備有限公司與死者蒲XX家屬達成《工傷死亡賠償協議書》，由重慶高精齒輪傳動有限公司向死者蒲XX家屬支付死亡賠償金、喪葬費、被撫養人生活費、精神損害撫慰金等共計241萬元。目前全部款項已到位，死者已安葬，死者家屬情緒穩定，無重大輿情發生，無不穩定因素。

（五）總體處置評估。

在此次事故中，企業負責人報告及時，組織現場工人搶救得當，相關應急和救援部門到位快，事故現場疏散有序，沒有引起次生事故，未造成不良社會影響。

三、事故原因分析

通過現場勘查、提取監控錄像、調查詢問了解，委托專業鑒定公司進行鑒定，查閱相關資料及綜合分析，根據《企業職工傷亡事故調查分析規則》（GB6442－86）分析認定如下：

（一）直接原因。

在進行齒輪箱GSC9XXXX實驗時，該齒輪箱齒輪高速旋轉時，齒輪斷裂導致箱體破裂，箱體碎皮飛出擊中正在作業的蒲XX腦部。

（二）事故鑒定情況。

2026年1月12日，區應急管理局委托重慶知津鑒定科技有限公司對GSC9XXXX大型齒輪增速箱低速齒輪進行取樣檢測。2026年2月14日，重慶知津鑒定科技有限公司出具《重慶知津鑒定科技有限公司鑒定意見書》（YZJ〔2026〕質鑒字第003號），鑒定意見如下：

GSC9XXXX齒輪箱增速箱低速齒輪產生裂紋的主要原因系齒輪材料內部氫含量較高，且通孔采用兩頭銜接加工，銜接處成不規則直角臺階，在應力集中的通孔中間部位（表層存在滲碳層的不均勻淬火組織，進一步加劇應力集中效應）引發“靜態疲勞”氫脆斷裂，最終導致齒輪失效。

（三）間接原因。

1．齒輪箱實驗現場安全管理缺失。按照《安全生產法》第二十條規定：生產經營單位應當具備有關法律、行政法規和國家標準或者行業標準規定的安全生產條件；不具備安全生產條件的，不得從事生產經營活動。重慶高精齒輪傳動設備有限公司未嚴格按照試驗作業標準和租賃場地要求，制定安全專項措施，配備管理人員、安全員進行全程現場監管。

2．專門的安全教育培訓、有效的安全防護措施缺失。按照《安全生產法》第二十九條規定：生產經營單位采用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備，必須了解、掌握其安全技術特性，采取有效的安全防護措施，并對從業人員進行專門的安全生產教育和培訓。重慶高精齒輪傳動設備有限公司沒有針對齒輪箱GSC9XXXX試驗開展專門的安全教育培訓，未采取有效的安全防護措施。

四、有關監管部門履職情況

（一）區應急管理局。1．合理制定年度計劃，實行分類分級監督檢查。制定了《2025年安全生產監督檢查計劃》，將規模以上企業和“四涉一有限一使用”重點領域安全風險等級高的企業119家納入了年度監督檢查計劃。2．強化基礎建設，提升本質安全水平。組織金屬冶煉、粉塵涉爆、有限空間作業重點行業領域企業主要負責人、安全管理負責人安全教育培訓5次539人；其他工貿企業主要負責人、安全管理人員13次2409人；督促機械制造行業重點企業安全生產分管負責人、專職安全管理人員、班組長187人參加工傷預防能力提升培訓。推動涉金屬冶煉企業23家和一般工貿企業10家投保安責險，督促指導保險機構深入企業做好事故預防工作。完成所有涉粉作業10人以上金屬粉塵、木粉塵企業接入粉塵在線監測預警系統。完成所有涉粉作業10人以上金屬粉塵、木粉塵企業接入粉塵在線監測預警系統。3．聚焦重大事故隱患，開展精準執法行動。開展工礦商貿企業檢維修及動火作業安全問題集中整治、開展工貿行業粉塵涉爆專項整治等系列行動。開展執法檢查241家次，發現隱患952項，其中重大事故隱患64項，警示約談企業12家，立案調查并實施行政處罰19家，罰款27.5萬元，對檢查中發現的安全隱患進行督促整改，全部通過回復和復查形成整改閉環。2025年我局牽頭組織開展了復工復產、第一季度安全生產和地質災害防治工作幫扶督導和第二季度安全生產明查暗訪和自然災害防治工作指導，累積檢查鎮街43個（次）、平臺9個（次）、重點行業部門8個，發現并督促鎮街、平臺、有關部門和企業消除事故隱患240項。10名局領導分片區、分行業聯系指導協調鎮（街）、平臺（工業園）、部門安全生產工作。重慶高精齒輪傳動設備有限公司于2024年7月通過安全生產標準化三級定級、不是“四涉一有限一使用”企業、近三年未發生安全生產亡人事故，屬于A級企業（低風險）。依照《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，區應急管理局履行了行業監管職責，故在本次生產安全責任事故中不予追責。

（二）德感工業園發展中心。1．班子成員帶隊履職。班子成員嚴格按照“黨政同責、一崗雙責”和“三個必須”的原則履行職責，每月帶隊開展安全檢查，確保安全生產監管責任得到有效落實。2025年由領導班子帶隊開展安全檢查60余次。2．2025年安全監管完成情況。按照《德感工業園發展中心2025年安全生產監督檢查執法計劃》，2025年度執法計劃檢查企業24家，實際檢查企業421家，發現隱患576個，均已整改完成。圍繞“工貿企業重大事故隱患判定標準”，全年組織專題培訓13場次，覆蓋企業主要負責人、安全管理人員及一線技術骨干1000余人次。四是以“人人講安全、個個會應急”為主線，開展形式多樣、內容豐富的主題宣傳教育活動11場次，通過入企宣傳、發放宣傳資料等方式，直接參與及輻射影響員工、群眾超過12000人次。依照《中國共產黨紀律處分條例》和《中國共產黨問責條例》等相關規定，德感工業園發展中心履行了屬地監管職責，且監督、檢查、提醒等履職情況均有記錄可查，故在本次生產安全責任事故中不予追責。

五、事故責任認定與處理建議

（一）建議不予追究責任的人員。

蒲XX，重慶高精齒輪傳動設備有限公司XXXX，在本次事故中沒有責任，建議不予責任追究。

（二）建議不予責任追究的單位。

重齒（北京）科技有限責任公司在此次實驗中，按照承租協議對現場人員進行了安全風險告知、安全教育培訓及安全技術交底等，履行了相關責任義務，建議不予責任追究。

（三）建議給予行政處罰的人員。

袁XX，重慶高精齒輪傳動設備有限公司XXXX，未對齒輪箱GSC9XXXX試驗組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃，未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查和治理雙重預防工作機制，未督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第三項、第五項之規定。袁XX對本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由區應急管理局對其依法進行行政處罰。

（四）建議給予行政處罰的單位。

重慶高精齒輪傳動設備有限公司，在進行齒輪箱GSC9XXXX試驗時，未嚴格按照實驗場地租賃要求，制定安全專項措施，配備專業管理人員，履行安全責任；未開展專門的安全教育培訓、有效的安全防護措施缺失等，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十條、二十九條規定。重慶高精齒輪傳動設備有限公司本次事故負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項之規定，建議由區應急管理局對其依法進行行政處罰。

六、事故整改和防范措施

（一）重慶高精齒輪傳動設備有限公司要認真吸取“1·2”一般物體打擊生產安全事故教訓，統籌發展和安全，舉一反三，依法履行安全生產主體責任，層層壓實安全監管責任，提高安全生產水平。一是設備本質安全整改。立即對試驗設備、傳動部件、防護裝置全面安全評估與強度校核；建立試驗前設備安全驗收與風險確認制度，不合格嚴禁投入使用。二是雙重預防機制整改。將所有臨時作業、試驗作業納入風險分級管控，開展專項風險辨識、分級、管控、告知；健全隱患排查治理閉環（排查－登記－整改－銷號），試驗前后必須專項檢查；明確臨時作業風險管控責任人，確保雙重預防機制覆蓋非常規作業。三是安全培訓與交底整改。建立齒輪箱試機試驗專項安全培訓制度，凡參與人員必須培訓考核合格、簽字確認；培訓內容設備風險、防護要求、禁止行為、應急處置、事故案例。四是齒輪箱試機試驗制度與現場管理。嚴格執行作業前安全技術交底，書面記錄、全員簽字、全程留痕，杜絕“先干后補”；制定《齒輪箱試機試驗安全管理規定》，明確作業審批、安全方案、現場監護、安全確認、應急準備，嚴禁無規程、無審批、無監護、無防護、無交底開展齒輪箱試機試驗；落實“誰審批、誰負責、誰監護、誰確認”責任鏈條；壓實主要負責人、技術負責人、安全管理人員、現場負責人安全職責；對本次事故相關情況進行公示，開展全員警示教育；把齒輪箱試機試驗安全納入日常考核與績效，杜絕同類事故。

（二）區應急管理局要進一步強化管理，嚴格執法，加大安全檢查頻次，加強對工貿行業的安全監管。一是合理制定年度計劃，實行分類分級監督檢查。二是持續加大實施安全生產源頭治理，嚴格安全設施“三同時”管理；強化金屬冶煉、粉塵涉爆、有限空間作業重點行業領域安全教育培訓；推動涉金屬冶煉企業和一般工貿企業投保安責險，推進重點領域監測預警建設，粉塵涉爆領域落實“減人降塵”措施。三是持續聚焦金屬冶煉、粉塵涉爆、有限空間作業、危險化學品使用等高風險領域，以及動火、吊裝、高處作業、臨時用電等危險作業環節，持續開展工礦商貿企業檢維修及動火作業安全問題集中整治、開展工貿行業粉塵涉爆專項整治等系列行動，堵塞安全管理漏洞，對發現的安全隱患和問題督促生產經營單位及時整改完善，不斷推動工貿企業重大事故隱患動態清零工作落實落地。

（三）德感工業園發展中心要按照屬地管理原則進一步強化安全生產監管工作，加強檢查、指導，督促、幫助生產經營單位切實做好安全生產管理工作。一是持續開展安全管理法律法規和專業知識培訓，全面提升應急管理業務能力；二是大力清查園區安全和消防重大隱患問題，以“三鐵”精神開展整治工作；三是重點針對各類新業態、老舊廠房、薄弱環節等綜合施策，著力提升應急反應能力、綜合救援能力，設施設備承載能力，有效預防和控制生產安全事故的發生。

?

?

??????江津德感重慶高精齒輪傳動設備有限公司

????????“1·2”一般物體打擊事故調查組

?????????????2026年5月11日? ? ? ? ?